耐药时代的泌尿系统感染管理：解析十种抗菌药物应用状况

在诊断常见的传染类别中都，泌尿系传染排名第四，愈演愈烈不下大约占多数 12.9%。泌尿系传染大多局限于下尿路，还包括间歇性、尿道炎，但也不会招致炎和肾盂肾炎。风湿热传染以传染唯一可划分为生态村都将和公立医院都将，二者的主要致病孢子皆为革兰中性杆孢子。但随着抗药剂性孢子一时期的即将来临，革兰中性杆孢子抗药剂性比较严重，之外是含 AmpC 肽和含 ESBL 肽的肠杆孢子总目孢子株，含氮青霉烯肽的肠杆孢子总目孢子株（CRE），以及多重抗药剂性（MDR）的红冠真单胞孢子，为泌尿系传染的本品剂本品剂为了让带来不方便。

2016 年 10 月末，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 发表综述指出，抗药剂性环境下更须要加强对病征传染各部位全面检验评估，为了让合适的给药剂本品剂，给药剂唯一可和抗传染疗程。

给药剂此前须要指出和解决七个问题

1. 病征有否愈演愈烈了泌尿系传染？

2. 依据病变的循环系统，传染各部位为上尿路还是下尿路？

3. 传染有否伴随泌尿生殖道的结构或功能极度，该泌尿系传染为举例来说还是非举例来说？

4. 为了拟订更合适的初始长处本品剂方案，判断传染的比较严重程度如何？

5. 病征有否兼具传染抗药剂性孢子的后果主因？

6. 依据比较严重程度，病征其所在急诊还是就医本品剂？

7. 影像学检查对检验和本品剂的价值有哪些？

解析本品剂为了让的十种本品剂

明确检验之后于是又进行起始生物活性本品剂长处本品剂。非举例来说间歇性初始长处本品剂多半为了让宽大磬生物活性本品剂，而急性肾盂肾炎则多半采行广磬生物活性本品剂作为起始长处本品剂为了让，一旦给与目标本品剂病害后于是又启用请降拾级而上本品剂方案。

泌尿系传染的生物活性本品剂为了让须要着重考虑，还包括生物活性磬、当地孢子株抗药剂性时局、合并疾病（如肝功能不全、肾功能不全）、本品剂过敏巨著，近期生物活性本品剂的暴露巨著、生物活性本品剂的安全性以及在体液中都的分布剂量。

急诊泌尿系传染病征的主要致病孢子为膀胱埃希孢子（64.9%），白血病圣日尔曼孢子（10.1%），难以捉摸变形杆孢子（5%），粪肠球孢子（4.1%）和红冠真单胞孢子（2.7%）。而就医病征所检出致病孢子和占多数比不会有一定不同点，主要包含膀胱埃希孢子（48.9%），肠球孢子归入（18%），白血病圣日尔曼孢子（14.5%），红冠真单胞孢子（9.6%），难以捉摸变形杆孢子（6.4%），阴沟肠杆孢子（4.6%），含酸圣日尔曼孢子（2.5%）和其他如弗氏羧酸杆孢子、总目泽氏羧酸杆孢子、含气肠杆孢子、摩根孢子、粘质沙雷孢子等。

据路透社，本品剂此前了解病征既往泌尿系传染的明确致病孢子及抗药剂性性可使初始生物活性本品剂为了让准确不下由 32% 减低至 76%。此外，一旦孢子株培养和药剂敏试验性结果解决办法时，其所尽早缩小初始长处本品剂方案。广磬生物活性本品剂所带来的抗药剂性孢子为了让压力，对抗药剂性孢子新的显现出是一个很最主要角色。据路透社，大约 25%～42% 的妇女急性间歇性病征可以自愈，在不能经过合适本品剂的病征中都，非常少有大约 2% 非举例来说急性间歇性病征不会重大突破为肾盂肾炎，这说明了着下尿路传染多半预后较好。

呋喃妥因

呋喃妥因始终保持着在非举例来说间歇性长处本品剂中都的梯队地位。来自美国 2003～2012 年的原始数据暗示，急诊妇女病征中都膀胱埃希孢子对呋喃妥因的的抗药剂性性非常少为 0.9%。但随着含 ESBL 病害的下降，就医病征中都呋喃妥因的抗药剂性不下在下降。加拿大 2007～2013 年的原始数据暗示，泌尿系传染中都分立的含 ESBL 膀胱埃希孢子对呋喃妥因的持久性由 91% 下请降至 83%，而阴沟肠杆孢子、含气肠杆孢子、白血病圣日尔曼孢子和沙雷孢子归入对呋喃妥因的抗药剂性不下高达 20%-30%。含生抗药剂性的主要主因还包括异性恋、公立医院都将传染、对口服生物活性本品剂抗药剂性如环丙沙星、以及孢子株含 ESBL 肽等。

磷霉素

目此前有少数国家在其所用磷霉素，市售剂同型还包括口服磷霉素三先为胺醛注射用磷霉素二钠。对于妇女急性非举例来说间歇性，选用本品剂方案是口服单剂磷霉素三先为胺醇散 3 g。泌尿道病害对磷霉素的持久性相对于稳固。来自加拿大 2010～2013 年的原始数据暗示，泌尿道分立的 868 例膀胱埃希孢子中都有 99.4% 的孢子株对磷霉感。即便对于还包括含 ESBL 孢子株在内公立医院都将 MDR 孢子株，仍有 94.5% 孢子株对磷霉感。来自加拿大 2007～2013 年的原始数据暗示，大约有 95% 的含 ESBL 膀胱埃希孢子和 97% 的含 AmpC 肽膀胱埃希孢子对磷霉感。与氮青霉烯胺相比之下，磷霉素对于抗药剂性肠杆孢子总目孢子株，之外是含 ESBL 的膀胱埃希孢子，直接性相当，并且定价相对于较低。

当然，仍有少数周边地区存在磷霉素抗药剂性下降趋势。美国纽约 2010 年 1 月末～2013 年 6 月末 路透社说明了，204 株泌尿道分立 MDR 中性杆孢子中都，磷霉素抗药剂性不下为 19.9%，而含 ESBL 白血病圣日尔曼孢子对磷霉素抗药剂性不下高达 32%。磷霉素抗药剂性与 ESBL 肽之外，其中都与含 ESBL 膀胱埃希孢子之外的两种 ESBL 肽分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP/SMZ）

随着孢子株抗药剂性性下降，许多国家不于是又将 TMP/SMZ 作为急诊非举例来说间歇性，举例来说泌尿系传染和急性肾盂肾炎的梯队长处本品剂本品剂。美国 2003～2012 年急诊年长妇女泌尿系传染病征中都，膀胱埃希孢子对 TMP/SMZ 的抗药剂性不下高达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 抗药剂性不下极小 20% 的周边地区，如果病征近期有 TMP/SMZ 或环丙沙星的暴露巨著，既往愈演愈烈过含 ESBL 膀胱埃希氏孢子传染，或者近期旅行到过 TMP/SMZ 抗药剂性不下较高的周边地区，该病征不能于是又将 TMP/SMZ 作为长处本品剂方案。目此前含 ESBL 的膀胱埃希孢子和白血病圣日尔曼孢子对 TMP/SMZ 的抗药剂性不下极小 66%，含 AmpC 肽的膀胱埃希孢子对 TMP/SMZ 的抗药剂性不下高达 35%～40%，因此非常少在药剂敏结果提示合适时才能其所用 TMP/SMZ。

汞阿司匹林

汞阿司匹林类本品剂（迪汞沙星、环丙沙星和左氧汞沙星）是本品剂非举例来说间歇性的二线本品剂本品剂，当抗药剂性不下极小 10% 时，也可作为举例来说泌尿系传染和肾盂肾炎本品剂的为了让之一。但对于泌尿道的致病孢子，无论是生态村还是公立医院，汞阿司匹林类本品剂的抗药剂性性皆呈现下降趋势。美国 2003～2012 年急诊年长妇女泌尿系传染统计发现，膀胱埃希孢子对于环丙沙星的抗药剂性性从 3.6% 下降至 11.8%。而就医病征的泌尿系传染中都，膀胱埃希孢子和红冠真单胞孢子对阿司匹林类本品剂的抗药剂性不下分别是 34.5% 和 34%，北美就医病征中都，非常少有 7% 的含 ESBL 的膀胱埃希孢子和 18% 的含 ESBL 的红冠真单胞孢子对环丙沙星合适。使汞阿司匹林类本品剂抗药剂性不下下降的影响主因还包括致病孢子含 ESBL 肽之外是 CTX-M-15 同型，尿路置管，院中传染，居住看护机构，老龄化，年长异性恋，有泌尿系传染病巨著，既往有 TMP/SMZ、甲硝唑和汞阿司匹林类本品剂暴露巨著等。

吲哚孢子素

从北美的分析原始分析，吲哚曲松对大多数尿路传染致病孢子合适，因此可作为多样泌尿系传染和急性肾盂肾炎初始长处本品剂为了让本品剂。但来自长年看护机构的病征，对于含 AmpC 肽和含 ESBL 肽孢子株，吲哚曲松兼具较高的抗药剂性不下，其所慎应用于公立医院都将泌尿系传染长处本品剂，之外是对于病情太重的肾盂肾炎或有抗药剂性孢子传染后果的病征。

吲哚他啶兼具和吲哚曲松相似的生物活性活性，之外是针对真单胞孢子归入，因此可以被用作举例来说泌尿系传染或急性肾盂肾炎的长处本品剂本品剂。

吲哚日本杯日本杯啶与吲哚他啶的生物活性活性相似，但对 AmpC 肽的脱水作用相对于稳固，大约有 96.6% 的含 AmpC 肽膀胱埃希孢子对吲哚日本杯日本杯啶合适，因此可用作这类病害主因多样泌尿系传染或肾盂肾炎的本品剂为了让。为了超出最大的生物活性活性，孢子株 MIC 为 4～8 μg/mL 时，吲哚日本杯日本杯啶须要给与较高本品剂（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于吲哚日本杯日本杯啶可以迅速被分同型为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 肽脱水，含 ESBL 肽的膀胱埃希孢子和含 ESBL 肽白血病圣日尔曼孢子对吲哚日本杯日本杯啶的合适不下非常少为 53% 和 58%，因此吲哚日本杯日本杯啶不于是又长处应用于含 ESBL 肽的孢子株传染，之外是对于除此以外病征或孢子株 MIC 极小 2 μg/mL 时。

当病征本品剂为了让受限或不能可替代本品剂时，FDA 自荐用吲哚他啶-阿维巴坦相联制剂本品剂还包括肾盂肾炎在内的举例来说泌尿系传染。阿维巴坦是一种新的同型二氮杂二环辛烷类化合物，与经典的β内酰胺抑制剂完全相同，它不归入于β内酰胺类本品剂，但对 A 类肽（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类肽（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类肽（如 OXA-48）皆有较好的生物活性活性。因此，阿维巴坦可直接减低吲哚他啶对含 AmpC 肽和 ESBL 肽的肠杆孢子总目孢子株、吲哚他啶抗药剂性的阴沟肠杆孢子、含 KPC 肽的白血病圣日尔曼孢子以及多重抗药剂性红冠真单胞孢子活性。

β内酰胺类/β内酰胺肽抑制剂

除非药剂敏提示合适，否则阿莫西林和氨苄西林其所避免作为泌尿系传染的长处本品剂。急诊年长妇女非举例来说间歇性病征膀胱埃希孢子对氨苄西林的抗药剂性不下高达 41%，膀胱埃希孢子、白血病圣日尔曼孢子和难以捉摸变形杆孢子对阿莫西林克拉维酸钾的抗药剂性不下分别为 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西林克拉维酸钾是泌尿系传染的二线本品剂本品剂，但由于膀胱埃希孢子对 TMP/SMZ 和汞阿司匹林的抗药剂性不下呈下降趋势，也逐渐带入间歇性本品剂的可用本品剂。2014 年，拉先为美洲抗微生物本品剂持久性试验性该委员不会扩展非举例来说泌尿系传染本品剂中都阿莫西林克拉维酸的药剂敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这表述了与环丙沙星相比之下，阿莫西林克拉维酸钾在本品剂急性非举例来说间歇性中都受挫不下也在下降。

哌拉西林他唑巴坦是一种广磬生物活性本品剂，对肠杆孢子总目孢子株和真单胞孢子归入皆有较好的生物活性活性。是中都重度举例来说泌尿系传染和公立医院都将泌尿系传染长处本品剂为了让之一。

β内酰胺/β内酰胺肽抑制剂（BLBLIs）（阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦，氨苄西林舒巴坦，吲哚哌酮舒巴坦和替卡西林克拉维酸）在本品剂含 ESBL 肽孢子株传染中都存在争论。加拿大 2007~2013 年胃分析说明了，含 ESBL 膀胱埃希孢子对阿莫西林克拉维酸钾的合适不下为 33%，中都介不下为 55%。而在北美，极小 80% 的含 ESBL 膀胱埃希孢子、近 100% 含 ESBL 难以捉摸变形孢子和 20%-30% 的含 ESBL 白血病圣日尔曼孢子对哌拉西林他唑巴坦合适。

Vardakas 等发表的系统评价结果暗示，BLBLIs 与氮青霉烯类生物活性活性相当，可以作为含 ESBL 肠杆孢子之外是膀胱埃希孢子的长处和目标本品剂。而已经有的分析说明了，氮青霉烯类生物活性本品剂对含 ESBL 肽的肠杆孢子总目孢子株主因孢子血症（大约 20% 来源为泌尿系唯一可）优于哌拉西林他唑巴坦。可以考虑到的是，这些抗药剂性孢子可以通过含生 AmpC 肽、外排泵、膜孔蛋白缺失以及改变阿司匹林结合蛋白靶位等方式下降哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉维酸的抗药剂性性。

总体而言，当明确为合适的含 ESBL 膀胱埃希孢子主因下尿路传染时，阿莫西林克拉维酸可以作为直接的本品剂本品剂。当含 ESBL 膀胱埃希孢子对哌拉西林他唑巴坦的 MIC ≤ 16 mg/L 时，之外是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻中都度举例来说尿路传染的目标本品剂为了让。减低哌拉西林他唑巴坦本品剂本品剂或延长静脉注射时间可以改进药剂代摇动力学结果，请降低病征致死不下。但对于中都重度传染，之外是 OXA-1/30 肽之外的膀胱埃希孢子或白血病圣日尔曼孢子之外传染，不会下降哌拉西林和他唑巴坦抗药剂性性，其所避免其所用哌拉西林他唑巴坦钠。

氮青霉烯类

无论北美还是拉先为美洲，氮青霉烯类本品剂（培南西司他先为、美罗培南、奈斯培南和厄他培南）对不含 ESBL 的肠杆孢子总目孢子株以及含 ESBL 膀胱埃希孢子保持着最强的生物活性活性。氮青霉烯类本品剂对绝大多数含 ESBL 肽孢子株合适，常被自荐作为梯队本品剂本品剂，之外对于有抗药剂性孢子传染后果的除此以外症病征。然而，随着孢子株抗药剂性性下降，氮青霉烯类本品剂对真单胞孢子归入、含 ESBL 的白血病圣日尔曼氏孢子及阴沟肠杆孢子的持久性下请降。来自美国的一项有关红冠真单胞孢子抗药剂性性分析结果说明了，奈斯培南、培南和美罗培南的抗药剂性不下分别为 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病征分立的红冠真单胞孢子抗药剂性不下较高，对奈斯培南、培南和美罗培南的抗药剂性不下分别为 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于氮青霉烯类本品剂暴露不会造成抗药剂性孢子株定植或传染，因此其所严格受限制该类本品剂运应用于，必要时其所戒断或业余队运应用于。

羟基呋喃类

羟基呋喃类本品剂几乎全部经肾脏排泄，尿药剂剂量高，是 FDA 自荐应用于泌尿系传染本品剂，但受到肾神经毒素、耳神经毒素和孢子株抗药剂性性的受限制。阿拉亚星对许多还包括含 ESBL 孢子株，多重抗药剂性真单胞孢子和托马斯不摇动杆孢子等抗药剂性革兰中性杆孢子直接，可以长处本品剂举例来说尿路传染和急性肾盂肾炎。已经有分析说明了，那些就医病征泌尿系分立红冠真单胞孢子、吲哚他啶不合适的红冠真单胞孢子、美罗培南不合适的红冠真单胞孢子和托马斯不摇动杆孢子几乎对阿拉亚星合适，合适不下分别为 98%、100%、94% 和 92%。

为了减轻肾神经毒素，多半采行阿拉亚星单本品剂给药剂或倡议其他生物活性本品剂（如氨苄西林），并可以作为有抗药剂性孢子传染后果的举例来说泌尿系传染和急性肾盂肾炎的长处本品剂本品剂。而由于抗药剂性不下高，庆大霉素或妥布霉素不在长处本品剂为了让以外。此外，随着孢子株抗药剂性性下降趋势，羟基呋喃类抗药剂性的革兰中性杆孢子，如院中都将含 ESBL 膀胱埃希孢子、含 ESBL 白血病圣日尔曼孢子和托马斯不摇动杆孢子随之显现出。

多粘孢子素类

多黏土孢子素类本品剂还包括多黏土孢子素 B 和多黏土孢子素 E，目此前在诊断上常作为本品剂氮青霉烯类抗药剂性肠杆孢子总目孢子株、多重抗药剂性红冠真单胞孢子和托马斯不摇动杆孢子本品剂的仍要一道防线。就医病征泌尿系传染所分立红冠真单胞孢子、吲哚他啶不合适的红冠真单胞孢子、美罗培南不合适的红冠真单胞孢子和托马斯不摇动杆孢子对多黏土孢子素的合适不下分别为 98%、100%、97% 和 100%。本品剂举例来说泌尿系传染或急性肾盂肾炎多半采行黏土孢子素动脉唯一可给药剂，但当病征肾功能不LT，不能采行动脉给药剂，膀胱冲洗（10万 IU 黏土孢子素熔化于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次冲洗，连续本品剂 3~7 天）可应用于多重抗药剂性孢子传染的间歇性。多黏土孢子素仍保持着较低的抗药剂性不下，但随着本品剂下降，抗药剂性不下也随之下降，抗药剂性功能是质粒介导的染色体突变。请降低抗药剂性愈演愈烈加剧本品剂受挫的战略还包括改进给药剂本品剂、给药剂等长和本品剂疗程，对于含氮青霉烯肽的白血病圣日尔曼孢子，MIC>1 mg，肌酐清除不下极小 80 mL/min 时可考虑倡议本品剂。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素胺，是米迪环素的胺。由于替加环素很少经肾脏排泄，因此尿药剂剂量很低，并且容易显现出抗药剂性，不自荐常规应用于泌尿系传染。由于缺乏本品剂泌尿系传染直接性和安全性原始数据，采行高本品剂给药剂（负荷本品剂 200~400 mg，维持本品剂每天 100~200 mg）可应用于抗药剂性孢子本品剂的替代方案。替加环素不自荐单药剂其所用，中应用于与其他直接生物活性本品剂相互配合的倡议本品剂为了让，还包括氮青霉烯、粘孢子素或羟基呋喃类。在重症传染中都，替加环素的其所用与全因致死不下之外。

发送给信源地址

编辑： 李晴