NCCN CLL治疗综述：毫无疑问是艺术

仍须外科手术

大多数慢性淋巴细胞白血病（CLL）病患者在治疗时为早期性疾病，不管风险因素如何，只能在病患者用到病因时开始外科手术。 Byrd博士引述，不管遗传学特点如何，在用到病因前外科手术CLL无占优势。他延揽临床心理医生遵循NCCN读物决策何时开始外科手术，该读物与慢性淋巴细胞白血病国际研讨会读物各有不同，不能够淋巴细胞计数低于300×109/L或倍增一段时间，因此不太可能导致过早的外科手术。

外科手术提议的选择因年龄组和机能精神状态和遗传学特点而异。原先版NCCN读物的全面性在于(17p)有缺陷，它尤其与妨碍生存率相关，因而能够各有不同的外科手术提议。

有病因病患者的外科手术选择

利妥堪抗肿瘤添赞入氟贝特当中洲/环磷酰胺外科手术提议（FC）的价值现在受益合理的研究课题。西德CLL8研究课题对利妥堪抗肿瘤赞FC（FCR）提议进行时了长达6年的随访观察，推测可显著改善缓和所部、无方面生存期（PFS；57个月底VS 33个月底）和总生存所部（OS；69.2% vs 62.3%）。

大多数遗传学亚型，除（17p）有缺陷和无细胞形态学异时常之外，才可从利妥堪抗肿瘤外科手术当中预见。研究课题还表明，最小残留性疾病阴性病患者不能接受免疫化疗可受益长年缓和。苯达莫司凯共同利妥堪抗肿瘤外科手术年轻病患者考虑到证据，但时常用以临床实践当中。然而，CLL10D研究课题推测上述双制剂共同外科手术不及FCR提议，但不易负责管理。

最近的研究课题提示，很差基因型的病患者不能接受FCR提议外科手术或可延长缓和，造成了“绝症的亟欲”。Byrd博士引述，如果全面划分外科手术提议，低风险病患者不能接受氟贝特当中洲/利妥堪抗肿瘤治果很好，(11q) 有缺陷的病患者生存率妨碍，但添赞环磷酰胺外科手术后很好。

(17p) 有缺陷的病患者可不能接受FCR或高制剂物的甲基强的松龙共同利妥堪抗肿瘤外科手术，或参赞临床实验。老人病患者应不能接受氟贝特当中洲外科手术，因为它不能造成了任何最少苯丁酸氮芥的；他们可以不能接受苯达莫司凯/利妥堪抗肿瘤（有毒更强，但是合理），或苯丁酸氮芥/利妥堪抗肿瘤外科手术。

原先医疗标准

NCCN专家分组将CD20抗体obinutuzumab赞苯丁酸氮芥作为标准医疗提议。它可用以有如下特点的CLL病患者的中路外科手术：无(11q) 或(17p)有缺陷，且年龄组小于70岁（有或无并发症）及70岁以上病患者；有(17p) 有缺陷（任何年龄组）；(11q) 有缺陷且年龄组在70岁以上，或有合并症的70岁以下病患者。

西德cll11研究课题表明，苯丁酸氮芥/ obinutuzumab外科手术多个终点均优于苯丁酸氮芥/利妥堪抗肿瘤。主要终点当中位PFS大致相同 36.7和16.3 个月底，苯丁酸氮芥单一外科手术分组为11.1个月底，与苯丁酸氮芥单制剂外科手术分组相比死亡所部下降59%。成本的增赞是很多人的，无方面生存期额外增赞了一年。对于老人病患者而言，这是一款很好的制剂物，应该把它划定外科手术提议。

外科手术发作性性疾病的原先制剂

某种程度，对于发作性性疾病，可基于病因开始外科手术。NCCN读物详列了若干选择；然而，随着依鲁替尼的批准后，传统的二线外科手术更为无关紧要。依鲁替尼是一种布鲁顿酪氨酸激酶胺（BTK），idelalisib是一种PI3Kδ胺，二者皆可靶向作用以BCR信号通路，抑制CLL病患者的B细胞信号转导（图1）。

II期科学研究课题的关键推测是，依鲁替尼用以高危发作病患者或难治性和不予外科手术的老人病患者可使总缓和所部达到71%。两分组在第26个月底时的PFS大致相同96%和75%，OS所部大致相同96%和83%。无妨碍突变的发作或难治性性疾病病患者的PFS与不予外科手术的病患者类似于。他说，全面的随访观察推测很少有病患者方面。

有许多研究课题早就评估依鲁替尼转化ofatumumab、利妥堪抗肿瘤，以及利妥堪抗肿瘤/苯达莫司凯的。一些大型研究课题如 ECOG 1912和共同041202实验等早就入分组成年人。

至于PI3K通路， idelalisib可满足选择性抑制delta 亚型的挑战，后者主要表达于造血细胞且带有转化潜力。1期研究课题结果说明了缓和所部令人眼光深刻，淋巴结或脾脏不止的病患者成年人当中亦有91%可用到缓和。当中位PFS为18个月底，有毒底物为当中度。

多个后续研究课题说明了，idelalisib共同利妥堪抗肿瘤、奥法木抗肿瘤（ofatumumab）或苯达莫司凯可减低缓和速度。关于idelalisib共同利妥堪抗肿瘤的关键II期研究课题并未达到当中位PFS终点，与之相比利妥堪抗肿瘤单制剂外科手术分组的这一指标达到了5.5个月底。

两分组解缓所部大致相同 81% versus 13% ，12个月底的OS所部大致相同92% versus 80% 。与之类似于，一项划定64例不予外科手术的老人病患者的II期研究课题说明了缓和所部为97%，24个月底时PFS为93%。

Byrd博士延揽，idelalisib外科手术时常引起消化妨碍，但共同给制剂可能会减轻这种副作用。他说，携带或不携带(17p)有缺陷的病患者成年人当中当中位无方面生存期令人振奋。很相比，idelalisib用以发作性性疾病比利妥堪抗肿瘤更有效。

关于 idelalisib共同苯达莫司凯、奥法木抗肿瘤和利妥堪抗肿瘤用以不予外科手术的CLL和发作或难治性性疾病病患者的II期和III期研究课题早就进行时当中，其他PI3K胺(IPI-145) 实验正处于晚期阶段。

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编辑： 李林栋